Ainsi, la création des machines cœur-poumons permettant la circulation extracorporelle a permis au chirurgien de réaliser beaucoup plus d’interventions que dans le passé. En effet, la principale difficulté pour opérer sur un cœur était de devoir opérer à cœur battant, le patient risquant de mourir à cause d’une hémorragie. De plus, l'intervention nécessite une sternotomie médiane: une ouverture du thorax par le sternum et l’ouverture du thorax entraîne un affaissement de la cage thoracique, le cœur et les poumons ne peuvent donc plus assurer leur rôle. Donc, sans les machines cœur-poumons, les opérations à cœur ouvert étaient impossibles. Grâce à ces machines, de nombreuses opérations telles que les interventions sur les valves, les transplantations cardiaques et les pontages sont possibles. Cependant, les interventions dites à cœur ouvert entraînent de nombreuses conséquences telles que des infections ou des problèmes cicatriciels, les ouvertures effectuées étant étendues, elles sont donc plus longues à cicatriser. De plus, le cœur ayant été arrêté durant l’opération, il met parfois du temps à se remettre et une longue période de repos est nécessaire suite à une intervention à cœur ouvert. De plus l’utilisation d’une CEC entraîne un nombre significatif de complications neurologique, hématologique et pulmonaire, et, la revascularisation suite à une intervention est longue et présente un risque d’infection dans le cas d’une intervention à cœur ouvert. Cependant, la chirurgie à cœur ouvert est encore la seule qui puisse être utilisée pour un grand nombre de patients.
La chirurgie valvulaire de l’aorte fait partie des opérations se faisant à cœur ouvert. La valve aortique peut être remplacée lorsqu’elle est rétrécie, on parle alors de rétrécissement aortique ou, lorsqu’elle fuit, on parle alors d’insuffisance aortique.
Pour être remplacée, l’aorte doit être incisée et la valve va être excisée. La prothèse valvulaire, va être placée sur l’anneau de l’aorte qui est la base où s’insère les valves. Cependant, le remplacement de la valve aortique ne suffit pas, il faut parfois remplacer également la partie ascendante de l’aorte lorsque cette partie de l’aorte est dilatée et provoque une insuffisance aortique. On parle de maladie annulo-ectasiante. Une maladie annulo-ectasiante est une maladie associant un anévrisme de l’aorte ascendante et une dilatation de l’anneau aortique. Lorsque que la partie de l’aorte située à la base du cœur est touchée, les artères coronaires sont en danger, il est donc nécessaire de retirer la partie de l’aorte où sont situées les bases des artères coronaires. Mais dans la majorité des cas, la base des artères coronaires n’a pas été pas touchée, il n’est donc pas nécessaire de retirer cette partie là de l’aorte, seule la partie où est située l’anévrisme sera retiré. Cette opération est appelée opération de Yacoub, et consiste à remodeler l’aorte tout en préservant la valve d’origine du patient. Pour remodeler la partie de l’aorte appelée le culot aortique, on introduit un tube en dacron à l’intérieur de l’aorte. Sur ce tube est placée la valve du patient qui avait été précédemment retirée.
La valve aortique n’est pas la seule valve susceptible d’être atteinte de rétrécissement ou d’insuffisance. La valve mitrale composée de deux feuillets est la valve placée entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche et reliée au muscle ventriculaire ou pilier par des cordages tendineux; elle peut également présenter un rétrécissement mitral, ce qui correspond à une difficulté d’écoulement de sang de l’oreillette gauche vers le ventricule gauche. Cette valve peut également être atteinte d’insuffisance mitrale, ce qui veut dire que la valve fuit.
Lorsque la valve est atteinte de rétrécissement mitral, il y a diverses méthodes opératoires autres que le remplacement de la valve mitrale dont la technique est identique à celle utilisée dans le cas de l’insuffisance mitrale.
Lorsque la valve mitrale est atteinte d’une d’insuffisance mitrale, le chirurgien peut avoir recourt à deux types d’interventions différentes. Il peut en effet soit, avoir recourt à une plastie mitrale, où la valve est réparée, soit, effectuer un remplacement valvulaire mitral.
Dans le cas de la plastie mitrale, le chirurgien agit en fonction des dégâts présent sur la valve. Le chirurgien va donc recoudre la valve elle-même ou bien les cordages tendineux, c’est pourquoi il n’aura pas besoin de changer la valve. Lors de dégâts plus importants, lorsque la valve est perforée par exemple, il est possible d’utiliser un tissu prélevé sur le cœur du patient afin de réaliser un patch, une membrane faite à partir d’un morceau de péricarde. Le remplacement d’une valve mitrale est identique à celui d’une valve aortique : la valve est excisée, l’anneau de la valve mitrale nettoyé parfois décalcifié et la prothèse est placée sur l’anneau de la valve mitrale.
Tout comme la valve mitrale et la valve aortique, la valve tricuspide peut être affectée des mêmes troubles. La valve tricuspide est la valve située entre l’oreillette droite et le ventricule droit.
La chirurgie valvulaire est une partie de la chirurgie cardiaque peu connue du public car les interventions sont moins imposantes que dans le cas de la transplantation cardiaque. En effet, une transplantation cardiaque est un acte chirurgical très important réalisé uniquement dans les cas où l’insuffisance cardiaque est irréversible et risque d’avoir pour conséquence d’être très gênante d’un point de vue fonctionnel. La transplantation cardiaque est le dernier recourt, elle n’est utilisée que dans les cas où aucun autre traitement ne marcherait. Le plus souvent cela correspond à un ventricule gauche fatigué et à une fraction d’éjection très faible, le débit cardiaque est donc diminué. De plus, on observe une augmentation de la pression au niveau des poumons. La méthode la plus efficace pour savoir s’il y a, ou non, insuffisance cardiaque est de mesurer les échanges gazeux, surtout le volume d’oxygène. Ainsi, si le volume d’oxygène maximum lors d’un effort est inférieur à 14ml/min/kg, la transplantation cardiaque doit être envisagée.
L’insuffisance cardiaque a plusieurs origines telles que: un cœur dilaté, souvent une conséquence d’un infarctus du myocarde; un cœur hypertrophié, on parle alors de cardiomyopathie obstructive; ou encore à cause d’une maladie.
Cependant, pour qu’il y ait transplantation il faut encore trouver un donneur compatible. En effet, le cœur, comme tous les autres organes transplantés, est soumis à une vérification au niveau du système HLA-DR, un système de compatibilité sanguine. Ce qui est rendu d’autant plus difficile que seul les hommes de moins de 45 ans puissent être donneurs. Une transplantation cardiaque se fait en deux étapes faites par deux équipes chirurgicales. La première équipe chirurgicale va être celle qui va prélever le cœur du donneur de façon à ce qu’il soit ensuite transplanté chez le receveur.
Le prélèvement commence par une sternotomie comme dans n’importe quelle intervention à cœur ouvert. L’équipe de chirurgiens doit bien sûr vérifier le bon fonctionnement du cœur du donneur ainsi que sa compatibilité avec le receveur. La première étape de cette opération est de désamorcer le cœur: l’aorte et les veines caves sont disséquées et le cœur arrêté. Ensuite, tous les vaisseaux reliés au cœur sont sectionnés: aorte pulmonaire, veines pulmonaires, veines cave et l’artère pulmonaire. Le cœur pourra donc être retiré du corps du donneur et pour pouvoir être conservé, il sera plongé dans une solution à 4°C, mais malgré cela, la durée de vie du cœur est très courte, le transport, que ce soit par moyen terrestre ou aérien doit être au prêt pour permettre une transplantation dans les meilleures conditions.
Viens ensuite la seconde partie de la transplantation réalisée par la seconde équipe chirurgicale, il s’agit de la transplantation en elle-même, la mise en place du cœur du donneur. La mise en place du cœur du donneur débute par l’extraction du cœur du patient, le cœur du patient ne sera pas retiré dans sa totalité, en effet, le chirurgien laisse une partie de l’oreillette droite où aboutissent les veines caves. Les veines caves sont les veines d’où provient le sang non-oxygéné en origine des organes. Le chirurgien laisse également une partie de l’oreillette gauche où sont fixée les veines pulmonaires. Les veines pulmonaires récupèrent le sang oxygéné qui provient des poumons afin de circuler dans tout l’organisme. Une fois le cœur retiré, le chirurgien peut donc mettre en place le cœur du donneur. Pour cela il va le fixer au niveau des oreillettes, le fait que les oreillettes du patient soit laissées évite d’avoir plus de veines à suturer et limite donc le risque d’infection. Le cœur du donneur va également être fixé au niveau de l’artère et de l’aorte pulmonaire. Une fois le cœur du donneur fixé à ces quatre points d’ancrages dans le corps du receveur, il ne reste plus qu’à vider l’air dans le cœur et à redémarrer la circulation sanguine en débranchant la circulation extra-corporelle. Suite à une transplantation cardiaque, un très long repos est nécessaire car cette intervention est très lourde et peut entraîner de grosses complications; en effet, cet acte chirurgical, est responsable d’un grand nombre de décès. De plus, du fait que ce soit une transplantation, le risque de rejet existe et le rejet dans le cas du cœur est mortel.
Tout comme la transplantation cardiaque, le pontage coronarien ou greffe de pontage coronarien fait partie des opérations cardiaques les plus connues. Cette opération a lieu lorsque les lésions de l’artère sont nombreuses soit lorsque l’artère coronaire gauche est bouchée, ce qui pourrait avoir des conséquences sur une zone importante du cœur, comme une angine de poitrine: sensation d’oppression de la cage thoracique ou bien comme un infarctus du myocarde et donc la nécrose du muscle cardiaque. Cette intervention est réalisée lorsque l’angioplastie n’est pas possible. L’angioplastie consiste à introduire un cathéter et des tuteurs pour maintenir l’aorte ouverte. Mais cette technique n’est pas possible dans tous les cas, et le pontage coronarien est donc obligatoire.
Le pontage coronarien consiste a crée un pont avec une veine pour permettre au sang de circuler correctement jusqu’au cœur. Pour créer ce pont il y a plusieurs possibilités, le chirurgien peut utiliser une veine de la jambe: la veine saphène interne, une artère du bras, radiale ou une artère de l’estomac, épigastrique. Dans certains cas il peut utiliser l’artère mammaire interne.
Cette intervention va se faire en deux étapes, dans un premier temps, le chirurgien va d’abord prélever la veine ou l’artère dont il va se servir pour faire le pont par-dessus l’obstruction de l’artère coronaire. Plusieurs pontages peuvent être réalisés dans une même intervention, il suffit pour cela de prélever plusieurs veines ou artères. Ensuite, comme pour toute opération a cœur ouvert, le cœur va être arrêté et il y a mise en place d’une circulation extracorporelle. Dans certain cas et grâce au développement de nouvelles techniques, l’opération peut se faire à cœur battant. Le cœur ne sera pas arrêté mais juste ralenti, ce qui demande davantage d’expérience et de précision de la part du chirurgien c’est pour cela que la majorité des pontages ont lieu avec l’assistance d’une machine cœur-poumon. L’intervention consiste simplement à fixer le segment de vaisseau sanguin en amont et en aval de l’obstruction. Pour cela, le chirurgien va perforer l’artère malade et va ensuite placer le segment de vaisseau dans le trou formé en aval de l’obstruction. Puis, il va faire de même en amont. C’est cette partie de l’intervention qui est primordiale car c’est elle qui va déterminer si le pontage est de qualité ou non.
Une opération à cœur ouvert se finit par le re branchement du cœur qui va être réchauffé pour pouvoir redémarrer la circulation sanguine. Le plus souvent, suite à une intervention de ce type, la convalescence est longue, suite à l’arrêt du cœur pendant quelques heures. Ce type d’opération entraîne souvent de nombreuse complications et ce sont des opérations lourdes à cause de l’ouverture du thorax.
Ce TPE a été fait par LAGLENNE Agathe, TOGHRAI Marianne et ZANOTTI Benoît
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